РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ

Коксартроз - конечная стадия заболевания тазобедренного сустава (ТС), т.е. следствие, в основе которого лежит дистрофия. В результате гипотрофии мышц бедра происходит медленное снижение микроциркуляции периартикулярных тканей (ткани вокруг хряща сустава) и развивается гипоксия этих тканей в связи с недостаточным поступлением кислорода, переносимого кровью.При резецированном суставе (при эндопротезировании), когда фактически происходит денервация бедренной кости (т.е. возникает неуправляемость движениями оперированной ноги), нервно-трофическая функция мышечной ткани (МТ) выходит на первое место, особенно на послеоперационном этапе. Восстановительно-пластическая функция МТ, проявляющаяся при фактически ремоделировании "новой" конечности, объясняется не только и не столько влиянием нервного тканевого компонента на дифференцировку мышечных волокон, сколько морфологическим воздействием мышечного тканевого компонента на строительную активность нервной ткани.

Восстановление "травмированных" оперативным вмешательством функций мышц бедра при их правильной активизации (эта задача решается только на узколокальных тренажёрах) сопровождается восстановлением в них нервных волокон, которые вырастают из нервного ствола, находящегося в результате операции на значительном расстоянии от зоны операции. Решающий эксперимент, доказывающий теоретическое взаимодействие мышечной и нервной тканей в условиях регенерации был осуществлен Р. П. Женевской в 1961, 1974 гг.

Р. П. Женевская имплантировала фрагменты МТ в спинномозговой канал в непосредственной близости к моторным ядрам спинного мозга и получила дифференцировку нервно-мышечного комплекса с формированием в трансплантате типичных моторных бляшек.

Большинство проводимых экспериментов свидетельствует о бесспорной тенденции мышц к биохимической и структурной трансформации соответственно характеру нервного (трофического) воздействия, но трофическая функция МТ многократно усиливается за счёт её насосной активизации, т.е. при соблюдении закона, отмеченного Г. Шелтоном ("сокращения-расслабления").

Таким образом, высокий уровень рабочей активности мышц трофически действует на пластическую активность нервной ткани, проявляющуюся в новообразовании синаптических связей с мышцами. Здесь следует учесть, что резецированная (после операции) кость рецепторов не имеет, а весьма ограниченные движения, предлагаемые большинством реабилитационных методик в послеоперационном периоде, трофическим эффектом не обладают. Поэтому и спустя 6 месяцев после эндопротезирования на приёме мы видим резко гипотрофированные конечности, особенно в области ягодиц и бедер. Мало того, что подавляющее большинство больных, поступающих на операцию, за счёт ограниченных движений в пораженной коксартрозом ноге уже имеют заметную гипертрофию бедер, так ещё и неадекватный режим включения гипотрофированных мышц в работу усугубляет это положение. Прежде всего это касается детренированных, пожилых людей, которые не проходят подготовку к операции по замене суставов.

Среди пациентов и, к сожалению, некоторых медиков сложилось мнение о необходимости щадить оперированную конечность, так как она находится "в повышенном тонусе" и выполнять "пассивные упражнения на расслабление и растягивание". И это только спустя 8 недель после операции! Неудивительно развитие резкой гипотрофии!

Важно помнить, что трофическая функция МТ воспроизводится именно в результате силовой, т.е. "насосной" работы мышц. Исследования физиологов доказывают, что в ответ на снижение силовой нагрузки первыми реагируют венулярные звенья микроциркуляторного русла. Артериолы и капилляры так же в ответ на гиподинамию меняют свою форму, размеры, понижается тонус сосудистой стенки и сократительная способность, вплоть до выключения большого числа капилляров из работы. Влияние гиподинамии на организм, прежде всего, сказывается на выключении антигравитационной деятельности скелетной мускулатуры и, как следствие этого, на снижении гидростатического фактора на кровеносные сосуды, на уменьшении обьёма циркулирующей крови в артериальных сосудах и на скопление крови в венозном русле, с последующим формированием отёчного синдрома.

Но прежде чем окунуться в послеоперационный режим, необходимо обсудить режим предоперационный. Как правило, чаще всего этот период ограничивается сдачей клинических анализов, ЭКГ, МРТ, выполнение же специальной тренажёрной программы не предусмотрено, и собственно подготовка ноги к операции отсутствует. Именно тренажерная подготовка имеет громадное значение хотя бы с точки зрения профилактики послеоперационных осложнений, особенно у пожилых, неспортивных пациентов.

Основная проблема старшей возрастной группы - гиподинамия и гипокинезия. При старении интенсивность снижения массы мышц более выражена, чем уменьшение массы тела в целом. Поэтому истинной нагрузкой на организм пожилого человека является собственный вес больного, с которым уже не справляется скелетная мускулатура, а не вес отягощения, подобранный от тренажёра.

Поэтому задача реабилитолога в предоперационном периоде не столько увеличить обьем движений в пораженной конечности при коксартрозе, сколько укрепить общефизическую форму пациента, которому предстоит достаточно длительный постельный режим на фоне лекарственной терапии, и по возможности укрепить мышцы бедра. Зачастую правильный режим занятий на тренажерах в период подготовки к эндопротезированию позволяет избежать собственно эндопротезирования, так как пожилой больной, улучшив качество жизни и устранив болевой синдром на фоне занятий, предпочитает доходить оставшуюся жизнь с тростью. Дальнейшие упражнения кинезотерапией в пожизненном режиме спасают ситуацию и помогают не ложиться под нож.

Почему необходима именно физическая реабилитация на тренажерах?

Как ни парадоксально, именно пассивные движения в прооперированной ноге даже в положении лежа могут привести к осложнениям, например, к вывиху элементов эндопротеза. Резерцированная конечность, лишенная рецепторов, неуправляема. Например, лёжа на спине с согнутой ногой, ногу можно "уронить", вывихнув эндопротез. На тренажёрах узколокального действия со строгой геометрией движения, фиксацией ноги, индивидуально подобранным весом отягощения это исключается. Чтобы избежать "поломки" структурных элементов МТ, вес отягощения подбирается из учета возможности не менее 15-ти повторений. В то же время сокращаемая и расслабляемая мышца (а таких мышц, обслуживающих бедро, около 30) ускоряет регенерацию.

Кинезотерапия влияет в первую очередь на гемодинамику, то есть сохранение сосудистого и микроциркуляторного русла и способна растянуть процесс функционального старения, продлить период активной жизни.